"La norme, c'est l'erreur."
Le 27 février dernier, le GIE Atlantique accueillait une cinquantaine de représentants des entreprises prestataires des CNPE du Blayais et de Golfech à l'occasion de son 5e séminaire régional dédié à la sûreté. Managers, préventeurs, intervenants... tous s'étaient donnés rendez-vous au Château Haut-Bourcier de Saint-Androny (Gironde) pour suivre une conférence d'Isabelle Simonetto, Docteur en Neurosciences.
Du chirurgien qui n'opère pas la bonne jambe à l'intervenant qui s'apprête à travailler sur le mauvais réacteur d'un CNPE, nous commettons tous des erreurs. 2 à 5 par heures, selon le Dr Isabelle Simonetto. L'erreur serait ainsi l'un de nos principaux modes d'apprentissage.
Tout cela s'explique par la faculté de notre cerveau à faire des économies d'énergie ! En recevant pas moins de 100 millions de milliards de signaux électriques, cette masse d'environ 1,3 kg consomme 25% de l'oxygène que nous respirons et 20% de glucose au quotidien. Un besoin impératif de s'économiser, qui se traduit par un fonctionnement au maximum sur un mode "automatique", à travers l'ensemble des activités routinières "pilotées" par la partie arrière de notre cerveau. A contrario, lorsque la partie avant de notre cerveau se met en fonctionnement, une importante débauche d'énergie s'effectue : il s'agit du processus d'apprentissage.
Toutes ces "économies d'énergie", tous ces "pilotages automatiques" dont nous sommes parfois victimes s'expliquent par notre propre expérience : "je ne perçois que ce que j'ai appris à percevoir", formule ainsi le Dr Simonetto. En d'autres termes, plus je suis familiarisé avec une activité ou un environnement, plus ma perception du risque diminue. Pour preuve, 80% des erreurs sont commises par des personnes reconnues comme expertes dans leur domaine.
80%
des erreurs
sont commises
par des personnes
reconnues comme
expertes dans
leur domaine.
Pour les intervenants de l'industrie nucléaire, le challenge est de ne pas fonctionner par automatisme, et de s'obliger à utiliser la partie avant de son cerveau, en mode réflexion/apprentissage.
Une partie importante de la réponse à cette problématique se tient dans les Pratiques de Fiabilisation de l'intervenant, et dans leur mise en œuvre en mode réflexe. Ces pratiques, arrivées en 2006 dans l'industrie nucléaire française, ont prouvé leur efficacité en 12 ans d'existence. Pour indicateur, le nombre d'arrêts automatiques réacteur lié à une erreur humaine a été divisé par 2 entre 2006 et 2017 (56 contre 22).
Ce séminaire a permis à l'ensemble des participants de travailler sur les exigences de la Division Production Nucléaire d'EDF en matière de management, mais aussi et surtout de rattacher d'importants concepts théoriques à des applications concrètes dans le quotidien des sous-traitants du nucléaire...
